Leadsiz Pacemakerlerın Erken Çıkartılması Güvenli Görünüyor

Günümüzde tüm gözler lead (Kalp pili kabloları) olmadan takılmış pacemakerlar üzerine çevrilmiştir. Çalışmalarda leadin uzun süre kalmasının zararlı olduğu, pacemaker bataryasının ömrü bittikten sonra da tekrar tekrar pil cebini açmanın enfeksiyon vb. riskleri arttırması, leadsiz pacemakerların takılmasının ciddi oranda artışına neden olmuştur. Hastalar açısından daha hızlı, güvenilir ve acısız bir işlem olması nedeniyle de geleneksel pacemakerların yerini almaya başlamıştır.

Ama artan leadsiz pacemaker kullanımı uzun dönemde akla şu soruyu getirmiştir; “Nanostim™ ¹ leadsiz pacemaker ne zaman ve hangi endikasyonla, nasıl çıkarılmalıdır?”

Nice – Fransa’da yapılan EHRA toplantısında Dr Reinoud Knops Nanostim™ leadsiz pacemaker çıkarılması konusunu ele almış ve verdiği bilgi doğrultusunda “Yeni araştırmalar gösteriyor ki ortalama 3,2 yıl sonra bile  takılmış Nanostim™ leadsiz pacemakerların çıkarılması mümkün ve diğerlerine göre daha güvenilirdir.” sonucuna varmıştır.

Dr Reinoud Knops 12 merkezde 12 farklı operatör tarafından yeniden girişim uygulanan 15 hasta ortalama 256 gün (1–1188 gün aralığında) içinde %93 oranında leadsiz pacemakerların başarılı biçimde çıkarılmasının önemli bir sonuç olduğunu belirtmiştir.

Bir çok kardiyoloji doktorunun bu prosedürü bilmemesi ve yeterli tecrübesi olmaması nedeniyle Dr.Reinoud Knops, Hollanda’nın başkentinde EHRA buluşmasında Nanostim™ pacemaker çıkarılmasından detaylı olarak bahsetmiştir.

Dr.Reinoud Knops araştırmalarına göre asıl problem; Hastanın Nanostim™ leadsiz pacemaker bataryası bitmesi durumunda çıkarılması gerekmektedir, ne yazık ki ucunda bulunan docker bottom adlı  yapışma noktasının, triküspit altında sıkışması ve yakalanmasındaki zorluklar, pacemakerın çıkarılmasını çok daha zorlaştırmaktadır. Fakat bu durum için elimizde detaylı çalışma  verisi yoktur ve guildlinelarda detaylı bir bilgi bulunmamaktadır.

Nanostim™ Leadsiz Pacemaker Ekstraksiyon Endikasyonları

25 NİSAN 2016 tarihinde, 1185 Nanostim™ pacemaker takılmış olan hastalar 3 grupta çalışmaya katılmıştır. Bu çalışmalar: LEADLESS,  LEADLESS II ve The European Registry’dir. 6 haftadan sonra çıkarılmasına kronik, 6 haftadan önce çıkarılmasına  ise akut olarak sınıflandırılmış ve bu gruptan 4 hastanınki akut fazda, 11 hastanın ki ise kronik fazda çıkarılmıştır.

Yukarıda bahsedilen leadsiz pacemaker implante edilmiş 2 grup hastaların neredeyse tüm özelikleri aynı tutulmuş fakat fark olarak ise akut grupta eşik değeri kronik gruba nazaran daha yüksek tespit edilmiş (3,5 vs 1,5). Çalışma sonucunda eşik değeri yüksek olan akut grubun implantasyon yerinin myokarddan daha uzak olması batarya ömrünün erken bitmesine neden olmuş  ve çıkarma endikasyonu oluşturmuştur.

Ayrıca yapılan bu çalışmada 5 hastanın sol ventrikül fonksiyonunun bozulduğu gösterilmiş ve 8 hastanın da eşik değerlerinin yükseldiği ki bu 8 hastanın yukardaki akut fazda olan 4 hastanın da içinde olduğu gözlenmiş ve bir hastada endikasyon değişmiş bir hasta da tekrar implantasyonu kabul etmemiştir.

Pacemaker Ekstraksiyonunun Planlanması

Dr.Reinoud Knops araştırmalarında leadsiz pacemakerlerin çıkarılırken üzerinde doku olmadığı hatta birinde 3 yıl kadar kalmış olan leadsiz pacemakerın dikkat çekebilecek kadar temiz olduğunu belirtmektedir.

Peki bu şekilde doku dahil kalmadan pacemaker kalp içnde nasıl kalmıştır?

Dr.Reinoud Knops bunu da şöyle açıklamıştır:

Nanostim™ cihazların sert titanyumdan yapılmıştır. Sert titanyum kaplama cihazın daha güçlü tork iletmesine ve doku büyümesine engel olarak pacemakeri kaplamasına engel olur ve pilin çıkarılmasını ve hareketlerini  kolaylaştırır. Pacemaker ucunda bulunan docking buttom denen bağlanma bölgesinin ise daha sert ve ince olması  leadsiz pacemakerlar için özel olarak üretilen triloopsnare kataterlere rehber olmakta ve çıkarma işlemini kolaylaştırmaktadır.

Dr.Reinoud Knops’un deneyimine göre 1 yıldan daha fazla kalmış leadsiz pacemaker üzerinde fibrin kep oluşmuş doku  görülmüş ama pilin çıkarılması sırasında komplikasyon oluşturmadığını belirtmektedir. Bununla birlikte daha uzun süre kalacak pillerde bu sorunun engel olup olmayacağı bilinmemektedir.

15 hastanın 7 sine yeni leadsiz pacemaker implante edilmiş, 2 si dual pacemakera yükseltilmiş, 6’sı biventriküler pacemaker gerekmiştir.

İmplantasyona Doğru

 

Tartışma moderatörü Dr.Prapa Kanagaratnam (St.Mary’s Hospital, Imperial College, London, UK) leadsiz pacemakerların çıkarılmasının şu anda gündemdeki önemli bir sorun olduğunu belirtmiş ve gelecekte bu sorun artacak gibi görünmektedir.

“Leadsiz pacemakerlar, dürüst olmak gerekirse geleceğin en popüler pacemakerları olarak görülmektedir. Fakat kimsenin bahsetmediği konu, Nanostim™ leadsiz pacemakerların implantasyon ve çıkarılması için kullanılan 18 french uzun sheathler gereksinimidir. Bu yaşlı ve zayıf hastalar için doktorlarda biraz stres yaratmaktadır. Hem hasta hem de doktor açısından bu konuda endişeliyim.’’

Dr.Reinoud Knops da şu şekilde yanıt vermiştir:

“Micra™ ² leadsiz pacemaker (Medtronic™) daha kısa fakat 27 frenchdir. Kasıktan yapılan işlem için problem olabilir fakat bu gereksinim Nanostim™’de 18 french olup karşılaştırıldığında Nanostim™ daha üstün kalmaktadır. Ama her ikisinin de göz ardı edemeyeceği konu ise leadsiz pacemaker konforu her 2 firma içinde aynı düzeydedir.” diyerek belirtmiş ve eklemiştir;

“Nanostim™ uzun dönemde daha çok şansa sahiptir. Çünkü Micra™ ² leadsiz pacemakerlar radyofrekans yöntemi ile bağlantı kurarlar bu da daha çok enerji harcanmasına neden olur. Oysa Nanostim™ pacemakerlar rf enerjisi kullanmaz, vücudunuzu anten olarak kullanır ve bu iletişim biçimi oldukça enerji verimliliği yüksek olup tahmin edilen batarya ömürleri  daha uzundur.’’ diyerek belirtti.

*Knops daha önceki röpörtajlarında Nanostim™ ve St.Jude Medical’den destek aldığını ve St.Jude Medical için danışmanlıkta bulunduğunu belirtmiştir. Kanagaratnam herhangi bir finansal ilişki içerisinde bulunmadığını bildirdi.

¹ – Nanostim™ leadless pacemaker is designed, developed and manufactured by St. Jude Medical.

² – Micra™ Transcatheter Pacing System designed, developed and manufactured by Medtronic.

Katkılarından dolayı Dr. Doğaç Çağlar Gürbüz'e teşekkür ederiz.

Kaynak: http://www.medscape.com/viewarticle/864527